Aquí en Molina Healthcare, nuestra misión es proporcionar servicios de atención médica de calidad a familias e individuos financieramente vulnerables cubiertos por programas gubernamentales. El Departamento de Acreditación Corporativa se ocupa de la acreditación de profesionales de la salud (p. Ej., Médicos) e instalaciones (p. Ej., Hospitales) en los diez estados atendidos por Molina. Así es como hemos utilizado Laserfiche para hacer que un proceso pesado en papel sea completamente sin papel.

El proceso de acreditación

Para proporcionar servicios en la red de Molina, un proveedor (profesional o centro) debe pasar por el proceso de acreditación, que revisa y verifica las credenciales y el historial de un proveedor para garantizar que el proveedor pueda tratar de manera segura a los miembros de la red. Este proceso debe repetirse cada tres años para que el proveedor permanezca en la red.

Nuestro Departamento de Acreditación Corporativa trabaja con otros tres departamentos para completar el archivo de cada proveedor:

  • El equipo de contratación , que es responsable de iniciar el proceso de contratación y obtener una solicitud de acreditación.
  • El equipo de Servicios para proveedores , que es responsable de obtener información de proveedores contratados que no responden.
  • La oficina real del proveedor , que es responsable de proporcionar aclaraciones e información faltante.

El proceso de acreditación solía ser muy engorroso y prolongado, porque los archivos debían pasarse entre los departamentos varias veces y, a veces, enviarse de un lado a otro entre diferentes estados. Hemos simplificado el proceso utilizando Laserfiche Workflow.

Dado que un proveedor tiene que estar acreditado por separado en cada estado, tenemos un repositorio Laserfiche diferente para cada estado. Cada uno de estos repositorios tiene una estructura de carpetas correspondiente a los diferentes pasos en el flujo de trabajo, que pudimos replicar para cada repositorio. A medida que la aplicación se mueve a través de cada paso del proceso de acreditación, se mueve a una carpeta diferente y a una persona diferente, posiblemente en una ubicación física diferente.

La aplicación puede moverse a través de varias pistas posibles dependiendo del escenario individual (por ejemplo, una aplicación se moverá para aprobación regular, mientras que otra podría descontinuarse a mitad del proceso).

Molina Healthcare Credentialing Process

Los flujos de trabajo de credenciales

A continuación se muestra un diagrama general de nuestro proceso central de acreditación. Cada cuadro amarillo representa un flujo de trabajo maestro separado.

Molina Credentialing Workflows

Varios de los diferentes pasos en este proceso de credencialización principal corresponden a un subflujo de subgrupo de trabajo. Por ejemplo, el paso «Revisar aplicación e información de solicitud» se compone del siguiente flujo de trabajo.

Molina Review App and Request Info

Como puede ver, los documentos se mueven sin problemas a través de las diferentes oficinas. Ya no tenemos que enviar cajas gigantes de solicitudes de credenciales a todo el país. En cambio, simplemente transferimos archivos en unos segundos con unos pocos clics del mouse.

A continuación se muestra una descripción general de todo el proceso de acreditación:

1. Iniciación a la solicitud.

  • Aproximadamente el 60% de todas las solicitudes provienen de la base de datos del Consejo para la Atención Médica de Calidad Asequible (CAQH). Un proveedor envía una solicitud a CAQH y puede usarla para solicitarla a múltiples aseguradoras de salud en varios estados.
    • Después de descargar dichas aplicaciones de CAQH, usamos Laserfiche Snapshot y software desarrollado localmente para importarlas por lotes en Laserfiche.
    • También usamos la versión XML de los datos para cargarlos directamente en nuestra base de datos de credenciales cuando es posible.
  • Aproximadamente el 40% de las solicitudes todavía están escritas a mano.
    • Estas aplicaciones deben escanearse en Laserfiche y los datos ingresados ​​manualmente en nuestra base de datos de credenciales.

2. Procesamiento.

  • Durante esta etapa, nos aseguramos de que las solicitudes estén completas y solicitamos información adicional si es necesario.
  • También verificamos múltiples credenciales (por ejemplo, licencia médica, certificación de la junta, etc.) y usamos Laserfiche Snapshot para importarlas al archivo de credenciales.
  • Si el proveedor no responde a nuestras solicitudes de información faltante o conflictiva después de tres intentos, la aplicación se suspende, momento en el cual nuestras unidades de red (servicios de contratación o proveedor) pueden decidir buscar la información.

3. Revisión de calidad.

  • Una vez que la solicitud está completa, debe pasar por un proceso de revisión de calidad. Para demostrar el nivel de detalle aplicado aquí, algunos de los elementos principales que deben verificarse por su calidad son los siguientes:
    • Licencias
    • Educación y entrenamiento.
    • Certificaciones de la junta.
    • Sanciones federales.
    • Historial de trabajo.
    • Seguro de mala praxis.
    • Historia de negligencia.
  • En cualquier momento durante el proceso de revisión de calidad, se puede identificar información adicional que deberá solicitarse o se puede suspender la solicitud.

4. Decisión final.

  • Durante esta etapa, los archivos del proveedor son revisados ​​por un comité de revisión por pares (para archivos con problemas) o un director médico (para archivos limpios) para una decisión final.
  • Luego se notifica a los proveedores si su solicitud fue aprobada, denegada o descontinuada.
  • Si se suspendió la solicitud, un proveedor puede proporcionar la información que falta y volver a enviar su solicitud. Luego tendrá que pasar por todo el proceso nuevamente. Si el contrato de un proveedor se rescindió porque el proveedor no presentó la documentación faltante requerida, debe comenzar nuevamente el proceso de contratación y ser tratado como un solicitante de credencialización inicial.

5. Conservar los registros.

  • Una vez que se completa la aprobación y revisión de la solicitud, la solicitud se mueve a la carpeta «** Almacenamiento del proveedor» en el repositorio de Laserfiche para ser retenida hasta 40 años después de la terminación del contrato, dependiendo de la ley de retención en cada estado.

Molina Provider Storage

Beneficios obtenidos

La implementación de credenciales sin papel nos ayudó a:

  • Disminuya nuestro tiempo de procesamiento promedio por archivo de 53 días a 35 días.
  • Disminuya nuestro costo por archivo de $ 180 a $ 108, ahorrándonos un total de $ 750,000 en el primer año.
  • Aumentar nuestros puntajes de calidad promedio de 83% a 92%.
  • Mejore la velocidad de acreditación en los nuevos estados a los que prestamos servicio.
  • Aumente la capacidad de volumen general cuando el volumen de la aplicación fluctúa.
  • Mejore nuestra confianza en la recuperación de documentación para auditorías.